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BD Oncology

Ridurre gli errori in oncologia

I farmaci pericolosi, in particolare il sottogruppo dei farmaci chemioterapici, sono stati descritti come il più grande rischio chimico presente in campo sanitario e alcuni degli agenti chimici più pericolosi mai sviluppati1. Quindi, la riduzione degli errori relativi al loro uso è fondamentale per garantire la sicurezza del paziente.

Inoltre la riduzione degli errori permette di migliorare l'efficienza, oltre a tagliare i costi. Ecco perché è una priorità in ogni aspetto dell'oncologia. Per raggiungere questo obiettivo, i reparti devono adottare molteplici strategie per migliorare l'accuratezza del processo farmacologico, il che include l'integrazione di nuove tecnologie.

Abbiamo esaminato gli studi esistenti per identificare la rilevanza, la portata e le cause degli errori in oncologia e abbiamo suggerito delle soluzioni per affrontarli.

Dove si verificano questi errori?

Finché non si ottengono zero errori, il livello di errori farmacologici in oncologia è ancora troppo alto e quindi c'è chiaramente un margine di miglioramento. I dati della letteratura pubblicata dagli studi europei mettono in evidenza il livello specifico di errori in ogni fase del percorso medico:

Fase di prescrizione - uno studio condotto in Irlanda ha riportato che il 29% delle prescrizioni di chemioterapia scritte a mano conteneva almeno 1 errore di prescrizione od omissione2. Utilizzando i risultati di un altro studio che ha riportato che l'1,8% di questi tipi di errori di prescrizione non sarebbe stato intercettato3, questo equivale a circa il 6% degli errori all'interno dello studio irlandese che potrebbero raggiungere il paziente.

Fase di preparazione - un ampio studio multicentrico in Europa che ha coinvolto 759.060 preparazioni chemioterapiche ha mostrato che il tasso medio di errore fuori tolleranza durante la preparazione è del 10,44%4

Fase di somministrazione - un ampio studio osservazionale condotto in un ambiente oncologico sia ospedaliero che ambulatoriale ha riportato che il rischio di errori di somministrazione della chemioterapia endovenosa è del 27,3%5

Gli errori farmacologici possono verificarsi in qualsiasi fase. Considerato che potrebbero causare sia una grave tossicità per il paziente, sia un sottodosaggio e quindi risultati subottimali per il paziente, la prevenzione degli errori in tutte le fasi è fondamentale.

Uno sguardo più attento agli errori nella fase di prescrizione

Questo problema è stato affrontato da Ranchon nell'European Journal of Cancer6. Questo studio mirava a identificare i predittori di errori di prescrizione di agenti chemioterapici anticancro. Lo studio è stato condotto in un grande ospedale universitario in Francia e ha analizzato 17.150 prescrizioni di chemioterapia. Gli errori di prescrizione sono stati definiti come fallimenti nel processo di trattamento, che hanno portato a o hanno avuto il potenziale di portare a danni al paziente.

I predittori di rischio indipendenti che seguono sono stati identificati per il rischio di errori di prescrizione :

 

Pazienti con un'area superficiale del corpo pari a >2m2


Protocolli con più di tre farmaci


Protocolli che includono il carboplatino


Protocolli che richiedono almeno una modifica da parte del medico


Prescrizioni da parte di un medico specializzando

 

Come ridurre gli errori di prescrizione

Due studi indipendenti hanno dimostrato che i sistemi di prescrizione medica informatizzata (CPOE) hanno ridotto di circa due terzi i tassi di errore nella somministrazione dei farmaci in ospedale7,8. I sistemi CPOE raggiungono questo risultato fornendo protocolli standardizzati, allineando la prescrizione con gli ultimi risultati clinici del paziente, fornendo calcoli delle dosi e informazioni sulle dosi cumulative e avvisando automaticamente il medico prescrittore se una dose non rientra nei limiti raccomandati. Assicurano anche prescrizioni chiare e leggibili, diminuendo il rischio di errori che possono essere causati da nomi di farmaci simili.

Altre pratiche sicure da prendere in considerazione per ridurre gli errori di prescrizione includono :

 

Uso di liste di controllo


Proibizione di ordini verbali


Evitare abbreviazioni ambigue9


Prendere in considerazione la cronologia degli ordini e consultare le cartelle cliniche del paziente


Altre pratiche sicure da prendere in considerazione per ridurre gli errori di prescrizione includono8

 

Uno sguardo più attento agli errori nella fase di preparazione

Uno studio osservazionale canadese del 2018 ha esaminato gli errori latenti di preparazione della chemioterapia per via endovenosa10. Un errore latente è un potenziale errore umano, ad esempio la conservazione di farmaci simili tra loro uno accanto all’altro. All'interno dello studio, sono stati identificati 11 errori latenti in quattro centri oncologici in Canada, i quali potrebbero portare alla morte o alla perdita permanente della funzione tra i pazienti oncologici. Questi 11 errori latenti sono dettagliati di seguito, raggruppati per categoria di processo:

Trascrizione della prescrizione

  1. Rispetto alla prescrizione elettronica, la trascrizione umana è soggetta a errori. Se dovesse verificarsi un errore di trascrizione, esso ha il potenziale di propagarsi a valle attraverso il sistema, il che significa che un paziente potrebbe ricevere una preparazione che contiene qualsiasi tipo di errore, compreso un farmaco sbagliato o una dose sbagliata.

Assemblaggio dei materiali

  1. L'assemblaggio di più di una preparazione per vassoio crea il potenziale per farmaci, siringhe, contenitori finali, istruzioni di preparazione e/o etichette sbagliati in cappa o isolatore, il che porterebbe ad errori di preparazione.

Ricostituzione

  1. Se si verifica un errore di ricostituzione, non c'è modo di rilevarlo a valle e potrebbe risultare in un errore significativo della dose. I protocolli di ricostituzione specifici per i farmaci e i controlli di ricostituzione indipendenti, quindi, sono fondamentali.
  2. Un sito presentava come supporto alla preparazione un unico documento posizionato fuori dalla cappa, sulla destra, che elencava tutte le istruzioni di ricostituzione dei farmaci. Pertanto, un tecnico ad ogni preparazione avrebbe dovuto sporgersi verso l'esterno e leggere l'intero documento per trovare le istruzioni di un farmaco specifico e poi interpretarle correttamente.
  3. Un altro sito non aveva alcuna ispezione dal vivo della ricostituzione: Il farmacista verificava la ricostituzione solo dopo che la preparazione completata aveva lasciato la camera bianca.

Preparazione del farmaco

  1. I due siti che assemblavano le preparazioni dei pazienti nello stesso vassoio a volte avevano anche una o più preparazioni sotto cappa contemporaneamente. Era quindi possibile uno scambio di farmaci, dosi e/o etichette.
  2. Tre dei quattro siti hanno scelto di evitare di rimuovere le fiale parzialmente usate di farmaci chemioterapici dalla cappa e tenerle a disposizione in loco fino alla fine della giornata. Il rischio di avere ulteriori fiale ad alto rischio in cappa insieme alle fiale target è lo stesso di avere più di una preparazione alla volta.
  3. Per ridurre i rifiuti ambientali, un sito ha riutilizzato una siringa tante volte quanto necessario per raggiungere un volume target. Senza poter vedere tutte le siringhe contemporaneamente, una conferma affidabile del volume totale è difficile.

Verifica ed etichettatura della preparazione del composto

  1. Due dei quattro siti usavano una variante del metodo di ritiro della siringa denunciata. In entrambi i siti il preparatore ritirava il farmaco nella siringa e lo iniettava nel contenitore finale senza l'osservazione diretta di un secondo individuo. Anche se un controllo basato sul peso alla fine potrebbe cogliere potenziali errori di preparazione, alcuni errori potrebbero facilmente sfuggire. Per esempio, un errore di ricostituzione potrebbe essere fatto ma il volume corretto di farmaco ritirato, o due errori potrebbero annullarsi a vicenda per creare il peso corretto.
  2. In due siti il "preparatore" ha pronunciato ad alta voce il nome e il volume del farmaco appena prelevato, per esempio, "cinque di ciclofosfamide". Dire all’addetto al controllo cosa aspettarsi può creare errori di conferma.
  3. In due dei quattro siti le etichette di somministrazione sono state apposte dopo che la preparazione ha lasciato la camera bianca, il che ha creato la possibilità che le etichette si perdessero e/o si confondessero e, infine, fossero applicate al contenitore finale sbagliato.

Come ridurre gli errori di preparazione

I flussi di lavoro automatizzati per i farmaci per via endovenosa che utilizzano la tecnologia gravimetrica possono essere utilizzati per la preparazione di farmaci citotossici al posto dei tradizionali flussi di lavoro manuali che utilizzano la preparazione volumetrica. I flussi di lavoro automatizzati forniscono istruzioni passo passo per guidare l'utente attraverso il processo di preparazione, e combinati con scanner di codici a barre, bilance gravimetriche e telecamere, aiutano a garantire la corretta preparazione di un farmaco.

Due studi hanno riportato evidenze che dimostrano il vantaggio dei flussi di lavoro automatizzati per la somministrazione di farmaci per via endovenosa (BD Cato™) per quanto riguarda la riduzione degli errori di preparazione:

Reece 2016 ha descritto l'implementazione e la valutazione di un sistema software di flusso di lavoro gravimetrico endovenoso in una farmacia oncologica ambulatoriale11. Durante il periodo dello studio, sono state preparate 51.037 dosi di chemioterapia senza un sistema di flusso di lavoro automatizzato, con un totale di 49 errori (0,096%) riportati. 15.843 dosi sono state preparate utilizzando la nuova tecnologia, con un totale di 1.126 errori (7%) rilevati dal software del flusso di lavoro durante la preparazione della dose; la scansione del codice a barre ha rilevato 292 (26%) degli errori totali, la fase di pesatura gravimetrica ha rilevato 797 (71%) errori di deviazione, e 37 (3%) errori sono stati rilevati nella fase di ricostituzione della fiala. L'implementazione di questo sistema software del flusso di lavoro ha portato a un aumento di oltre 74 volte del rilevamento degli errori farmacologici e ha permesso di correggere gli errori prima del completamento della dose, a differenza di quanto avveniva senza il sistema software.

Terkola 2017 mirava a rilevare gli errori farmacologici con possibile impatto terapeutico critico in 10 centri di cinque paesi europei in seguito all'introduzione di un sistema software per il flusso di lavoro endovenoso gravimetrico5. Il tasso medio di errore fuori tolleranza nei 10 centri, che hanno preparato 759.060 dosi di chemioterapia, è stato del 10,44%. La percentuale di preparazioni di chemioterapia con deviazioni >10% della dose target variava dallo 0,49% al 5,04%, con una media del 2,25%.  È molto probabile che questi errori non sarebbero stati rilevati utilizzando la preparazione volumetrica tradizionale. Inoltre, tutti gli errori rilevati con il sistema gravimetrico durante il processo di preparazione non hanno avuto bisogno di essere corretti dopo la produzione, con conseguente riduzione del tempo di preparazione da parte del tecnico e del farmacista rispettivamente del 34% e del 37%.

Uno sguardo più attento agli errori nella fase di somministrazione in oncologia

La somministrazione della chemioterapia è un aspetto importante delle cure oncologiche. I regimi di trattamento coinvolgono tipicamente diversi agenti chemioterapici e di supporto, molti dei quali richiedono un dosaggio individualizzato (ad es. superficie corporea, funzione renale), vengono somministrati per diverse vie (ad es. per via orale, endovenosa) e a diverse velocità (ad es. bolo, infusione continua). La somministrazione di un regime in un giorno del ciclo di un paziente può richiedere diverse ore e coinvolgere più infermieri.  Questa natura complessa e dinamica della somministrazione della chemioterapia rende il processo altamente vulnerabile agli errori.

In una valutazione prospettica del rischio clinico focalizzata sui sistemi in un'unità di oncologia di un grande ospedale cittadino del Regno Unito, sono state identificate diverse cause di errore specifiche relative alla somministrazione della chemioterapia, la maggior parte delle quali non era stata precedentemente riconosciuta12. Queste sono riportate nella tabella seguente.

Modalità di errore identificate e relativi punteggi di rischio

Modalità di errore Punteggio relativo ai rischi
Il paziente non riesce ad arrivare all’appuntamento e la chemioterapia non viene somministrata nel giorno in cui era prevista 4
Sulla base dei marker di salute generale del paziente, si conclude erroneamente che il paziente non è idoneo alla chemioterapia e la chemioterapia non viene somministrata nel giorno in cui era prevista 4
Alcuni dei dispositivi dei farmaci sono (completamente) indisponibili e la chemioterapia non viene somministrata nel giorno in cui era prevista 4
La somministrazione della chemioterapia è ritardata o prolungata (ad es. la permanenza del paziente in ospedale è prolungata) 8*
La chemioterapia viene somministrata a un paziente che non è idoneo (sulla base dei marker di salute generale del paziente) 4*
La chemioterapia viene somministrata a un paziente che non ha prestato il suo consenso 2
Viene somministrato un farmaco non presente (più farmaci non presenti) nella prescrizione 8*
Viene somministrato un farmaco (più farmaci) destinato a un altro paziente 12*
Un regime di chemioterapia viene somministrato al paziente errato 4
Un elemento del regime del farmaco (o più elementi) viene somministrato (erroneamente) due volte (ad es. viene somministrata una doppia dose) 8
Una sacca di infusione viene rimossa prima che il contenuto sia stato infuso (viene somministrata una dose insufficiente) 4
Per un farmaco la cui dose completa è in due o più siringhe o sacche, solo una dose o parte delle dosi vengono somministrate (viene somministrata una dose insufficiente) 12*
La dose errata di un farmaco (il cui dosaggio dipende dall’area superficiale) o parte delle dosi vengono somministrate (viene somministrata una dose insufficiente) 8*
Un paziente con un catetere centrale inserito perifericamente è cannulato 3
Farmaci in bolo vengono somministrati come infusioni 4
Un farmaco in bolo viene somministrato troppo velocemente 8
Una pompa di infusione è programmata in modo errato (cioè i farmaci vengono somministrati alla velocità sbagliata) 9*
Una pompa di infusione si arresta durante l’infusione e la cosa non viene immediatamente notata e risolta 8*
Si omettono uno o più farmaci del regime 16*
Si somministrano uno o più farmaci scaduti 8*
I farmaci che compongono il regime non sono somministrati nell’ordine ideale 8*
Un farmaco chemioterapico che deve essere protetto non viene protetto dalla luce durante l’infusione 4
Il paziente ha una reazione allergica 16*
Si verifica un travaso 12
C’è aria nella linea di somministrazione endovenosa 4
La linea di somministrazione endovenosa è attraversata da un farmaco citotossico invece che da un fluido compatibile, come una soluzione salina 4
La linea di somministrazione endovenosa è attraversata da un fluido compatibile errato (ad es. soluzione salina invece che destrosio) 4
Si introduce un’infezione nel paziente durante il processo di somministrazione della chemioterapia 8
Il sito della cannula o il catetere centrale inserito perifericamente non sono sistemati bene alla fine della permanenza del paziente 16
C’è un versamento di farmaco citotossico 12

Nota: I punteggi vanno da 1 a 16. Punteggi più alti equivalgono a più rischi. *Modalità di errore prioritaria.

Lo studio ha concluso che è necessario prendere provvedimenti per affrontare le modalità di fallimento identificate, specialmente quelle con punteggi di rischio elevati.

Ridurre gli errori in tutte le fasi del processo farmacologico in oncologia

L'errore umano sarà sempre un rischio in un processo farmacologico così impegnativo e complesso come quello oncologico. Tuttavia le soluzioni tecnologiche e orientate ai processi come BD CatoTM possono aiutare un'organizzazione a ottenere miglioramenti significativi nella riduzione degli errori. Queste riduzioni aumentano la sicurezza del paziente e hanno conseguenti benefici in termini di efficienza per la farmacia e il reparto di oncologia nel suo complesso.

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Dove BD può giocare un ruolo importante

  • Prescrizione
  • Preparazione
  • Somministrazione

Oncologo

BD Cato™ Prescribe

Farmacista

BD Cato™ Pharmacy
BD PhaSeal™
BD MicroBore

Infermiere

BD MicroBore
BD Cato™ ReadyMed

Oltre alla riduzione degli errori, all'interno di BD stiamo lavorando in tutti gli aspetti dell'oncologia per ottimizzare continuamente gli esiti per i pazienti fornendo flussi di lavoro connessi e automatizzando i processi manuali, continuando a proteggere gli operatori sanitari. Lavoriamo con i nostri partner, i medici e gli operatori sanitari per fornire una soluzione ininterrotta e snella per tutti i professionisti dell'oncologia

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