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Reducir errores en Oncología

Los medicamentos peligrosos, específicamente el subgrupo de medicamentos de quimioterapia, han sido descritos como el mayor peligro químico presente en el campo de la salud y como algunos de los agentes químicos más peligrosos jamás desarrollados¹. Por lo tanto, la reducción de errores en torno a su uso es fundamental para garantizar la seguridad del paciente.

Además, la reducción de errores ofrece la oportunidad de mejorar la eficiencia, además de reducir costes. Por todo esto, es una prioridad en todos los aspectos de la oncología. Para lograr esto, los departamentos deben adoptar múltiples estrategias para mejorar la precisión del proceso de medicación, que incluye la integración de nueva tecnología.

Hemos revisado la investigación existente para identificar la escala, el alcance y las causas de los errores en oncología, y sugerimos soluciones para abordarlos.

¿Dónde ocurren estos errores?

Hasta que el nivel de errores sea cero, el nivel de errores de medicación en oncología sigue siendo demasiado alto y, por lo tanto, es evidente que hay margen de mejora. Los datos de estudios europeos en la literatura publicada, destacan el nivel específico de errores en cada paso de la trayectoria médica:

Fase de prescripción: un estudio realizado en Irlanda informó que el 29% de las prescripciones de quimioterapia escritas a mano contenían al menos 1 error u omisión en la prescripción². Usando los hallazgos de un estudio separado que informó que el 1,8% de este tipos de errores de prescripción no sería interceptados³, esto equivale a aproximadamente el 6% de los errores dentro del estudio de Irlanda que potencialmente llegan al paciente.

Fase de preparación: un gran estudio multicéntrico en Europa que incluyó 759.060 preparaciones de quimioterapia mostró que el índice medio de errores fuera de tolerancia durante la elaboración de compuestos era del 10,44%⁴.

Fase de administración: un gran estudio observacional llevado a cabo en un entorno oncológico de pacientes hospitalizados y ambulatorios informó que el riesgo de errores de administración de la quimioterapia intravenosa (IV) era del 27,3%⁵.

Los errores de medicación pueden ocurrir en cualquier etapa. Dado que pueden provocar una toxicidad grave para el paciente o una dosis insuficiente y, por lo tanto, resultados menos que óptimos para el paciente, la prevención de errores en todas las etapas es fundamental.

Una mirada más cercana a los errores en la fase de prescripción

Ranchon abordó este problema en el European Journal of Cancer⁶. Este estudio tuvo como objetivo identificar los predictores de errores de prescripción relacionados con agentes de quimioterapia contra el cáncer. El estudio se llevó a cabo en un gran hospital universitario de Francia y analizó 17.150 prescripciones de quimioterapia. Los errores de prescripción se definieron como fallos en el proceso de tratamiento, que condujeron o tenían el potencial de causar daños al paciente.

Se identificaron los siguientes predictores de riesgo en la prescripción:

Pacientes con un àrea corporal de màs de 2m²

Protocolos con màs de tres medicaciones

Protocolas que incluyen carboplatino

Protocolos que requieren al menos una modificación del médico

Prescriciones de un médico residente

Cómo reducir los errores de prescripción

Dos estudios independientes mostraron que los sistemas de Entrada Informatizada de Pedidos del Médico (CPOE) reducían los índices de error en la medicación oncológica en hospitales en aproximadamente dos terceras partes.^7,8 Los sistemas CPOE logran esto proporcionando protocolos estandarizados, alineando la prescripción con los últimos resultados clínicos del paciente, proporcionando cálculos de dosis e información de dosis acumulada, y alertando automáticamente al prescriptor si una dosis está fuera de los límites recomendados. También garantizan prescripciones claras y legibles, lo que reduce el riesgo de errores que pueden producirse con nombres de medicamentos similares.

Las medidas de seguridad adicionales a considerar para reducir los errores de prescripción incluyen:

El uso de listas de comprobación

Prohibición de órdenes verbales

Evitar abreviaciones ambiguas⁹

Consideración del historial de peticiones y consulta de los registros del paciente

Conocimiento minucioso de los protocolos de quimioterapia⁸

Una mirada más cercana a los errores en la fase de preparación

Un estudio observacional canadiense de 2018 investigó los errores latentes en la composición de quimioterapia intravenosa.¹⁰ Un error latente es una falla humana potencial subyacente, por ejemplo, el almacenamiento de medicamentos similares uno al lado del otro. Dentro del estudio, se identificaron 11 errores latentes en cuatro centros oncológicos de Canadá, todos los cuales podrían provocar la muerte o la pérdida permanente de la función entre los pacientes con cáncer. Estos 11 errores latentes se detallan a continuación, agrupados por categoría de proceso:

Transcripción de la prescripción

En comparación con la transcripción electrónica, la transcripción humana es propensa a errores. Si ocurriera un error en la transcripción, tiene el potencial de propagarse en sentido descendente a través del sistema, lo que significa que un paciente podría recibir una preparación que contenga cualquier tipo de error, incluido un medicamento incorrecto o una dosis incorrecta.

Ensamblaje de materiales

El ensamblaje de más de una preparación por bandeja crea la posibilidad de que se carguen medicamentos, jeringas, recipientes finales, instrucciones de preparación y/o etiquetas incorrectos en el Gabinete de seguridad biológica (BSC), lo que provocaría errores de composición.

Reconstitución

Si se produce un error en la reconstitución, puede no existir forma de detectarlo aguas abajo y podría resultar en un error de dosis significativo. Los protocolos de reconstitución específicos de fármacos y las comprobaciones de reconstitución independientes, por lo tanto, son fundamentales.
Un sitio tenía un solo documento afuera y a la derecha del BSC que enumeraba todas las instrucciones de reconstitución de la medicación. Por lo tanto, un técnico tendría que inclinarse hacia afuera y escanear todo el documento para encontrar las instrucciones de un medicamento específico y luego interpretarlas correctamente.
Otro sitio no tuvo una inspección en tiempo real de la reconstitución: El farmacéutico verificó la reconstitución solo después de que la preparación completa saliera de la sala limpia.

Preparación de la medicación

Los dos sitios que reunieron las preparaciones de los pacientes en la misma bandeja tenían también a veces una o más preparaciones en el BSC a la vez. Por tanto, era posible una confusión de fármaco, dosis y/o etiqueta.
Tres de los cuatro sitios optaron por evitar retirar los viales parcialmente usados de medicamentos de quimioterapia del BSC hasta el final del día. El riesgo de tener viales adicionales de alto riesgo en el BSC junto con los viales objetivo es el mismo que tener más de una preparación a la vez.
Para reducir el dispendio ambiental, un sitio reutilizó una jeringa tantas veces como fue necesario para lograr un volumen objetivo. Sin poder ver todas las jeringas a la vez, es difícil una confirmación confiable del volumen total.

Verificación y etiquetado de la preparación del compuesto

Dos de los cuatro sitios utilizaron una variante del método de extracción de jeringas denunciado. En ambos sitios, el preparador retiraría el medicamento en la jeringa y lo inyectaría en el recipiente final sin la observación directa de un segundo individuo. Aunque una verificación basada en el peso podría detectar posibles errores de preparación, algunos errores podrían pasarse por alto fácilmente. Por ejemplo, se podría cometer un error en la reconstitución pero extrayendo el volumen correcto de fármaco, o dos errores podrían anularse entre sí para crear el peso correcto.
En dos sitios, el ‘preparador’ dijo en voz alta el nombre y el volumen del fármaco recién retirado, por ejemplo, "cinco de ciclofosfamida". Decirle al verificador qué esperar puede crear un sesgo de confirmación.
En dos de los cuatro sitios, las etiquetas de administración se colocaron después de que la preparación saliera del BSC, lo que creó la posibilidad de que las etiquetas se perdieran y/o se mezclaran y, finalmente, se aplicaran en el recipiente final incorrecto.

Cómo reducir errores de preparación

Los flujos de trabajo automatizados IV que utilizan tecnología gravimétrica se pueden utilizar para la preparación de fármacos citotóxicos, en lugar de los flujos de trabajo manuales tradicionales que utilizan la preparación volumétrica. Los flujos de trabajo automatizados ofrecen instrucciones paso a paso para guiar al usuario a través del proceso de composición y, combinados con lectores de códigos de barras, básculas gravimétricas y cámaras, ayudan a garantizar la preparación correcta de un medicamento.

Dos estudios informaron evidencia que muestra el beneficio de los flujos de trabajo automatizados IV (BD Cato™) en lo que respecta a la reducción de errores en la composición:

Reece 2016 describió la implementación y evaluación de un sistema de software de flujo de trabajo gravimétrico IV en una farmacia de atención ambulatoria oncológica.¹¹ A lo largo del período del estudio, se prepararon 51.037 dosis de quimioterapia sin un sistema software de flujo de trabajo, informándose de un total de 49 errores (0,096%). Se prepararon 15.843 dosis utilizando la nueva tecnología, con un total de 1.126 errores (7%) detectados por el software de flujo de trabajo durante la preparación de la dosis: el escaneo del código de barras detectó 292 (26%) del total de errores, el paso de pesaje gravimétrico detectó 797 (71%) ) errores de desviación, y se detectaron 37 (3%) errores en el paso de reconstitución del vial. La implementación de este sistema de software de flujo de trabajo resultó en un aumento de más de 74 veces en la detección de errores de medicación y permitió que los errores se corrigieran antes de completar la dosis, a diferencia del sistema de software.

Terkola 2017 tuvo como objetivo detectar errores de medicación con posible impacto terapéutico crítico en 10 centros de cinco países europeos tras la introducción de un sistema de software de flujo de trabajo gravimétrico IV. La tasa media de error fuera de tolerancia en los 10 centros, que prepararon 759.060 dosis de quimioterapia, fue del 10,44%. La proporción de preparados de quimioterapia con desviaciones de más del 10% de la dosis objetivo osciló entre 0,49% y 5,04%, con una media de 2,25%. Es muy probable que estos errores no se hayan detectado con la preparación volumétrica tradicional. Además, todos los errores detectados con el sistema gravimétrico durante el proceso de preparación no necesitaron ser corregidos después de la producción, lo que resultó en una reducción del tiempo de preparación de los técnicos y del farmacéutico de un 34% y 37% respectivamente.

Una mirada más cercana a los errores en la fase de administración de la oncología

La administración de quimioterapia es un aspecto importante de la enfermería oncológica. Los regímenes de tratamiento generalmente involucran varios agentes quimioterapéuticos y de apoyo, muchos de los cuales requieren dosis individualizadas (p. ej., área de superficie corporal, función renal), se administran por una variedad de vías (por ejemplo, por vía oral, IV) y a diferentes velocidades (p. ej., bolo, infusión continua). La administración de un régimen en un día del ciclo de un paciente puede llevar varias horas e involucrar a varios enfermeros. Esta naturaleza compleja y dinámica de la administración de quimioterapia hace que el proceso sea muy vulnerable a errores.

En una evaluación de riesgos clínicos prospectiva y centrada en sistemas en una unidad de oncología de un hospital de una gran ciudad del Reino Unido, se identificaron varios modos de fallo de la quimioterapia específicos relacionados con la administración de quimioterapia, la mayoría de los cuales no habían sido reconocidos previamente.¹² Estos se muestran en la siguiente tabla.

Modos de fallo identificados y puntuaciones de peligro relacionadas

Modo de fallo	Hazard Score
El paciente no llega a su cita y la quimioterapia no se realiza ese día (cuando debería)	4
Basándose en los marcadores de aptitud del paciente, se llega a la conclusión equivocada de que él o ella no es apto para quimioterapia y no se le administra ese día (cuando debería)	4
Parte del equipamiento o la medicación no están disponibles y la quimioterapia no se administra ese día (cuando debería)	4
La administración de la quimioterapia se retrasa o prolonga (es decir, la estancia del paciente en el hospital se prolonga)	8*
La quimioterapia se administra a un paciente que no es apto para ello (basándose en los marcadores de aptitud del paciente)	4*
La quimioterapia se administra a un paciente que no ha consentido a ello	2
Se administra una medicación/medicaciones que no están en la prescripción	8*
Se administra una medicación/medicaciones de otro paciente	12*
Se administra un régimen de quimioterapia al paciente equivocado	4
Un elemento(s) de la medicación se administra dos veces (es decir, se administra una doble dosis)	8
Se retira una bolsa de infusión antes de que el contenido se haya infusionado (es decir, no se da la dosis completa)	4
En una medicación que viene en dos o más jeringas o bolsas, solo una o parte de ellas se administran (es decir, no se da la dosis completa)	12*
Se administra la dosis equivocada de una medicación (cuya dosis depende del área corporal) (es decir, no se da la dosis completa)	8*
Se canula a un paciente con catéter central periférico insertado	3
Medicación de bolo se administra como infusión	4
administra demasiado rápido	8
Una bomba de infusión se programa equivocadamente (es decir, la medicación se infusiona a la velocidad equivocada)	9*
Una bomba de infusión se para durante la infusión y esto no se percibe y no se reinicia	8*
Una(s) medicación(es) del régimen se omite (es decir, no se administra)	16*
Se administra una medicación caducada	8*
Las drogas que comprenden el régimen no se administran en el orden óptimo	8*
Una medicación que necesita ser protegida de la luz no lo es durante la infusión	4
El paciente tiene una reacción alérgica	16*
Hay extravasación	12
Hay aire en la línea IV	4
La línea IV se descarga con La línea IV se descarga con un fármaco citotóxico en lugar de un líquido compatible, como solución salina	4
La línea IV se enjuaga con una medicación citotóxica en lugar de un fluido compatible (es decir, salina en lugar de dextrosa)	4
Se introduce infección al paciente durante el proceso de administración de quimioterapia	8
El sitio de la cánula del catéter periférico central insertado no está vendado apropiadamente al final de la estancia del paciente	16
Hay un derrame de medicación citotóxica	12

Nota: Las puntuaciones tienen un rango de 1 a 16. Las puntuaciones más altas equivalen a más peligro. *Modo de fallo priorizado.

El estudio concluyó que, por lo tanto, se deben tomar medidas para abordar los modos de fallo identificados, especialmente aquellos con altas puntuaciones de peligro.

Reducir errores en todas las fases del proceso de medicación oncológica

El error humano siempre será un riesgo dentro de un proceso de medicación tan exigente y complejo como en la oncología. Sin embargo, las soluciones tecnológicas y basadas en procesos como BD Cato™ pueden ayudar a una organización a realizar mejoras significativas en la reducción de errores. Estas reducciones aumentan la seguridad del paciente y tienen consiguientes beneficios de eficiencia para la farmacia y el departamento de oncología en su conjunto.

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Dónde puede desempeñar un papel BD

Prescripción
Preparación
Administración

Oncólogo

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Farmacéutico

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Enfermero

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Más allá de la reducción de errores, dentro de BD estamos trabajando en todos los aspectos de la oncología para optimizar continuamente los resultados de los pacientes proporcionando flujos de trabajo conectados y automatizando procesos manuales, continuando al mismo tiempo con la protección de los trabajadores de la atención médica. Trabajamos con nuestros socios, médicos y profesionales de la salud para ofrecer una solución integral perfecta para todos los profesionales de la oncología.